Két vízválasztó 

Azóta az orvostudomány továbbfejlesztette a betegség fogalmát és kezelését. A nyugatiasodott közvélemény megtanulta, hogy az orvostudomány fejlődése által meghatározott hatékony orvosi gyakorlatot követeljen. A történelemben először az orvosok saját maguk által kidolgozott mércék alapján mérhették hatékonyságukat. Ez a haladás annak volt köszönhető, hogy új szemléletet nyertek egyes ősi csapások eredetét illetően; a vizet meg lehetett tisztítani, és csökkenteni lehetett a csecsemőhalandóságot; a patkányirtás hatástalaníthatta a pestist; a treponémákat mikroszkóp alatt láthatóvá lehetett tenni, és a Salvarsan a beteg mérgezésének statisztikailag meghatározott kockázatával iktathatta ki őket; a szifilisz elkerülhető vagy felismerhető és gyógyítható lehetne meglehetősen egyszerű eljárásokkal; a cukorbetegség diagnosztizálható lehetne, az inzulinnal való önkezelés pedig meghosszabbíthatná a beteg életét. Paradox módon minél egyszerűbbé váltak az eszközök, annál jobban ragaszkodott az orvosszakma az alkalmazásuk monopóliumához, annál hosszabb lett a képzés, amelyet megköveteltek, mielőtt egy orvos beavatott lett volna a legegyszerűbb eszköz jogos használatába, és az egész lakosság annál inkább függőnek érezte magát az orvostól. Ezáltal az eddig erényként ismert higiénia szakszerűen szervezett rituálévá vált egy tudomány oltárán.

Csökkent a csecsemőhalandóság, a gyakori fertőzésformákat megelőzték vagy kezelték, a krízisintervenció egyes formái igen hatékonnyá váltak. A mortalitás és a morbiditás látványos csökkenése a higiéniai, mezőgazdasági, marketingbeli és az élethez való általános hozzáállásban bekövetkezett változásoknak volt köszönhető. Bár e változásokat olykor befolyásolta az a figyelem, amelyet a mérnökök az orvostudomány által felfedezett új tényekre fordítottak, csak alkalmanként lehetett az orvosok beavatkozásának tulajdonítani.

Közvetve az iparosodás is profitált az orvostudománynak tulajdonított új hatékonyságból; a munkába járás növekedett, és ezzel együtt a munkahelyi hatékonyságra való igény is. Az új eszközök pusztító erejét elrejtették a nyilvánosság elől azok az új technikák, amelyekkel látványos kezelést biztosítottak azoknak, akik az ipari erőszak – például az autók sebessége, a munkahelyi feszültség és a környezet elmérgezése – áldozatául estek.

A modern orvostudomány betegítő mellékhatásai a második világháború után váltak nyilvánvalóvá, de az orvosoknak időre volt szükségük ahhoz, hogy a gyógyszerrezisztens mikrobákat vagy a születés előtti röntgensugárzás okozta genetikai károsodásokat új járványokként diagnosztizálják. George Bernard Shaw egy nemzedékkel korábbi állítása, miszerint az orvosok megszűntek gyógyítók lenni, és a beteg egész élete felett átvették az ellenőrzést, még mindig karikatúrának tekinthető. Csak az ötvenes évek közepén vált nyilvánvalóvá, hogy az orvostudomány átlépett egy második vízválasztón, és maga is újfajta betegségeket hozott létre.

A iatrogén (orvosok által kiváltott) betegségek között az orvosok azon színlelése volt az első helyen, hogy ügyfeleiknek kiváló egészséget biztosítanak. Először a társadalommérnökök és az orvosok váltak áldozataivá. Hamarosan ez a ragályos aberráció átterjedt a társadalom egészére. Aztán az elmúlt tizenöt év során a hivatásos orvoslás az egészségre jelentett komoly veszélyt. Hatalmas összegeket költöttek arra, hogy megfékezzék az orvosi kezelések által okozott felbecsülhetetlen károkat. A gyógyítás költsége eltörpült a beteg élet meghosszabbításának költségei mellett; egyre több ember élt hosszabb hónapokat műanyag csövön lógva, vastüdőbe zárva vagy vesegépekre kötve. Új betegséget határoztak meg és intézményesítettek; az egészségtelen városokban és beteges munkahelyeken való túlélés lehetővé tételének költségei az egekbe szöktek. Az orvosszakma monopóliumát valamennyi ember életének egyre több mindennapi eseményére kiterjesztették.

Az anyák, nagynénik és más nem szakmabeliek kizárása terhes, rendellenes, sérült, beteg vagy haldokló rokonaik és barátaik gondozásából új igényeket támasztott az orvosi szolgáltatások iránt, sokkal gyorsabb ütemben, mint amilyen gyorsan az egészségügyi establishment képes volt azokat teljesíteni. Ahogy a szolgáltatások értéke emelkedett, úgy vált szinte lehetetlenné az emberek számára a gondozás. Ezzel párhuzamosan egyre több állapotot definiáltak kezelést igénylőnek azáltal, hogy új szakterületeket vagy segédszakmákat hoztak létre, hogy az eszközöket a céh ellenőrzése alatt tartsák.

A második vízválasztó idején az egészségtelen környezetben élő, orvosra szoruló emberek beteg életének megőrzése lett az orvosszakma fő feladata. A költséges megelőzés és a költséges kezelés egyre inkább azon egyének kiváltságává vált, akik az orvosi szolgáltatások korábbi igénybevétele révén igényt formáltak arra, hogy többet kapjanak belőle. A szakorvosokhoz, a presztízskórházakhoz és a lélegeztetőgépekhez való hozzáférésben azokat részesítik előnyben, akik nagyvárosokban élnek, ahol az alapvető betegségmegelőzés költségei, akárcsak a vízkezelésé és a környezetszennyezés elleni védelemé, eleve rendkívül magasak. Minél magasabb volt az egy főre jutó megelőzési költség, paradox módon annál magasabb lett a kezelés egy főre jutó költsége. A költséges megelőzés és kezelés előzetes igénybevétele még több rendkívüli ellátás igényét alapozza meg. A modern iskolarendszerhez hasonlóan a kórházi egészségügyi ellátás is megfelel annak az elvnek, hogy akinek van, az még többet kap, akinek pedig nincs, annak pedig még azt a keveset is elveszik, amije van. Az oktatásban ez azt jelenti, hogy az oktatás nagyfogyasztói posztdoktori ösztöndíjat kapnak, míg a lemorzsolódók megtudják, hogy megbuktak. Az orvostudományban ugyanez az elv biztosítja, hogy a szenvedés fokozódni fog a megnövekedett orvosi ellátással; a gazdagok több kezelést kapnak a iatrogén betegségekre, a szegények pedig csak szenvedni fognak tőlük.

E második fordulópont után az orvostudomány nemkívánatos higiéniai melléktermékei egész népességeket kezdtek érinteni, nem csak egyes embereket. A gazdag országokban az orvostudomány elkezdte fenntartani a középkorúakat, amíg azok el nem öregedtek, így több orvosra és egyre bonyolultabb orvosi eszközökre volt szükségük. A szegény országokban a modern orvostudománynak köszönhetően a gyermekek nagyobb százaléka kezdte túlélni a serdülőkort, több nő pedig egyre több terhességet élt túl. A népesség növekedése meghaladta a környezetük kapacitásait, valamint a kultúrájuk korlátait és teljesítőképességét, amelyet a ellátásuk szabott nekik. A nyugati orvosok a gyógyszerekkel olyan betegségek kezeléséért éltek vissza, amelyekkel az őslakosok megtanultak együtt élni. Ennek eredményeképpen új betegségtörzseket tenyésztettek ki, amelyekkel a modern kezelés, a természetes immunitás és a hagyományos kultúra nem tudott megbirkózni. Világméretekben, de különösen az USA-ban az orvosi ellátás arra összpontosított, hogy egyre költségesebb, ember alkotta, tudományosan ellenőrzött környezetben olyan emberi állományt tenyésszen, amely csak a domesztikált életre volt alkalmas. Az 1970-es AMA kongresszus egyik fő előadója arra buzdította gyermekgyógyász kollégáit, hogy minden újszülöttet tekintsenek betegnek, amíg a gyermek egészségesnek nem minősül. A kórházban született, tápszerrel táplált, antibiotikumokkal tömött gyerekek így váltak olyan felnőttekké, akik képesek belélegezni a levegőt, megenni az ételt és túlélni a modern városok élhetetlenségét, akik szinte mindenáron egy még inkább a gyógyszerektől függő generációt fognak szaporítani és felnevelni.

A bürokratikus orvoslás az egész világon elterjedt. 1968-ban, húsz évvel Mao uralma után a sanghaji orvosi főiskola kénytelen volt megállapítani, hogy „úgynevezett első osztályú orvosok képzésével foglalkozik […], akik figyelmen kívül hagynak ötmillió parasztot, és csak a városi kisebbségeket szolgálják ki. […] Nagy kiadásokat halmoznak fel a rutinszerű laboratóriumi vizsgálatokra, […] szükségtelenül hatalmas mennyiségű antibiotikumot írnak fel, […] és kórházi vagy laboratóriumi létesítmények hiányában kénytelenek arra szorítkozni, hogy elmagyarázzák a betegség mechanizmusát azoknak az embereknek, akikért semmit sem tudnak tenni, és akik számára ez a magyarázat lényegtelen.” Kínában ez a felismerés jelentős intézményi fordulathoz vezetett. Ma ugyanez a főiskola arról számol be, hogy egymillió egészségügyi dolgozó elérte az elfogadható kompetenciaszintet. Ezek az egészségügyi dolgozók olyan laikusok, akik a munkaerőhiányos mezőgazdasági időszakokban rövid tanfolyamokon vettek részt, kezdve a sertések boncolásával, majd rutin laboratóriumi vizsgálatok elvégzésével, a bakteriológia, patológia, klinikai orvoslás, higiénia és akupunktúra elemeinek tanulmányozásával, és tanoncként folytatták az orvosok vagy korábban képzett kollégák mellett. Ezek a „mezítlábas orvosok” a munkahelyükön maradnak, de időnként felmentést kapnak, amikor a munkatársaiknak segítségre van szükségük. Felelősségük a környezeti higiénia, az egészségügyi felvilágosítás, az immunizálás, az elsősegélynyújtás, az alapellátás, a betegség utáni utógondozás, valamint a nőgyógyászati segítségnyújtás, a születésszabályozás és az abortusz konzultáció. Tíz évvel a nyugati orvoslás második vízválasztójának elismerése után Kína azt tervezi, hogy minden száz emberre jutni fog egy teljesen kompetens egészségügyi dolgozó. Kína bebizonyította, hogy egy nagy intézmény hirtelen fordulata lehetséges. Meglátjuk, hogy ez a deprofesszionalizáció fenntartható lesz-e a korlátlan haladás elbizakodott ideológiájával és a klasszikus orvosok nyomásával szemben, hogy az orvosi hierarchia legalsó fokán álló részmunkaidős szakemberekként beépítsék mezítlábas homonimájukat.

Nyugaton a hatvanas években a költségeivel arányosan nőtt az orvostudománnyal szembeni elégedetlenség, és legnagyobb intenzitását az Egyesült Államokban érte el. Gazdag külföldiek özönlöttek Boston, Houston és Denver orvosi központjaiba, hogy egzotikus javítómunkát keressenek, miközben az amerikai szegények csecsemőhalandósága ahhoz hasonló maradt, mint Afrika és Ázsia egyes trópusi országaiban. Az Egyesült Államokban már csak a nagyon gazdagok engedhetik meg maguknak azt, amit a szegény országokban minden embernek: a személyes törődést a halálos ágy körül. Egy amerikai ma már két nap magánápolásra fordíthatja a világ lakosságának átlagos éves készpénz-jövedelmét.

Ahelyett azonban, hogy a rendszerszintű rendellenességre fény derülne, az Egyesült Államokban már csak a „beteg” orvoslás tüneteit jelzik nyilvánosan. A szegények szószólói tiltakoznak az AMA kapitalista előítéletei és az orvosok jövedelme ellen. A közösségi vezetők az ellen tiltakoznak, hogy a közösség nem ellenőrzi a professzionális egészségmegőrzés vagy a betegellátás ellátórendszereit, mivel úgy vélik, hogy a kórházak igazgatótanácsaiban ülő laikusok képesek behálózni a hivatásos orvosokat. Fekete szóvivők az ellen tiltakoznak, hogy a kutatási támogatások olyan betegségtípusokra koncentrálódnak, amelyek inkább a fehér, idős, túltáplált alapítványi tisztviselőket sújtják, akik ezeket jóváhagyják. Kérik a sarlósejtes vérszegénység kutatását, amely csak a feketéket sújtja. Az általános választópolgár azt reméli, hogy a vietnami háború vége több pénzt tesz majd elérhetővé az orvosi termelés növelésére. A tünetekkel való általános foglalkozás azonban eltereli a figyelmet az intézményes egészségügyi ellátás rosszindulatú terjeszkedéséről, amely a növekvő költségek és igények, valamint a jóllét csökkenésének gyökere.

Az orvostudomány válsága sokkal mélyrehatóbb, mint azt a tünetek mutatják, és összhangban van az összes ipari intézmény jelenlegi válságával. A válság egy olyan szakmai komplexum kialakulásából ered, amelyet a társadalom támogat és arra ösztönöz, hogy egyre „jobb” egészséget biztosítson, valamint abból, hogy az ügyfelek hajlandóak kísérleti nyulakként szolgálni ebben a hiábavaló kísérletben. Az emberek elvesztették az ahhoz való jogot, hogy betegnek nyilvánítsák magukat; a társadalom most már csak az orvosi bürokraták igazolása után fogadja el a betegségre vonatkozó állításaikat.

Ehhez az érveléshez nem feltétlenül szükséges 1913-at és 1955-öt két vízválasztó évnek elfogadni ahhoz, hogy megértsük: a század elején az orvosi gyakorlat az eredmények tudományos ellenőrzésének korszakába lépett. Később pedig maga az orvostudomány vált az orvosszakma nyilvánvaló károkozásának alibijévé. Az első vízválasztónál az új tudományos felfedezések kívánatos hatásai könnyen mérhetők és ellenőrizhetők voltak. A csíramentes víz csökkentette a hasmenéssel összefüggő csecsemőhalandóságot, az aszpirin mérsékelte a reuma fájdalmát, a maláriát pedig kininnel lehetett megfékezni. Néhány hagyományos gyógymódot kuruzslásnak ismertek el, de ami ennél is fontosabb, néhány egyszerű szokás és eszköz használata széles körben elterjedt. Az emberek kezdték megérteni az egészség és a kiegyensúlyozott étrend, a friss levegő, a tornagyakorlatok, a tiszta víz és a szappan közötti kapcsolatot. A fogkefétől kezdve a sebtapaszon át az óvszerig széles körben váltak elérhetővé új eszközök. A modern orvostudomány pozitív hozzájárulása az egyéni egészséghez a huszadik század elején aligha kérdőjelezhető meg.

Azután viszont az orvostudomány kezdett közeledni a második vízválasztóhoz. Az orvostudomány minden évben új áttörésről számol be. Az új szakterületek gyakorlói rehabilitáltak néhány ritka betegségben szenvedő egyént. Az orvoslás gyakorlata a kórházi személyzet teljesítményére összpontosult. A csodaszerekbe vetett bizalom eltörölte a józan észt és a gyógyítással és az egészségügyi ellátással kapcsolatos hagyományos bölcsességet. A gyógyszerek felelőtlen használata az orvosoktól átterjedt a nagyközönségre. Akkor közeledtünk a második vízválasztóhoz, amikor a további professzionalizáció marginális haszna csökkent, legalábbis amennyire az a legtöbb ember fizikai jóllétében kifejezhető. Akkor lépett a helyébe a második vízválasztó, amikor a marginális hasznavehetetlenség (disutility) növekedett, mivel az orvosi intézmény további monopóliuma nagyobb számú ember nagyobb szenvedését jelezte. E második vízválasztó átlépése után az orvostudomány még mindig a folyamatos fejlődésre hivatkozott, amit az orvosok által maguk elé állított, majd elért új mérföldkövek alapján mértek; mind a kiszámítható felfedezések, mind a költségek tekintetében. Néhány beteg például hosszabb ideig élt a különböző szervek átültetésével. Másrészt az orvostudomány által okozott teljes társadalmi költség többé nem volt mérhető a hagyományos fogalmakkal. A társadalomnak nem lehetnek olyan mennyiségi sztenderdjei, amelyek alapján össze lehetne adni az illúziók, a társadalmi ellenőrzés, a hosszan tartó szenvedés, a magány, a genetikai romlás és az orvosi kezelés által okozott frusztráció negatív értékét.

Más ipari intézmények is áthaladtak ugyanezen a két vízválasztón. Ez minden bizonnyal igaz azokra a nagy társadalmi intézményekre, amelyeket az elmúlt 150 évben tudományos szempontok alapján szerveztek át. Az oktatás, a posta, a szociális munka, a közlekedés, sőt, még az építőmérnök is követte ezt a fejlődést. Először az új ismereteket egy világosan megfogalmazott probléma megoldására alkalmazzák, és tudományos mércét használnak az új hatékonyság számbavételére. Egy másik ponton azonban a korábbi teljesítményben megmutatkozó fejlődést a társadalom egészének kizsákmányolásához használják fel egy olyan érték szolgálatában, amelyet a társadalom egy eleme, az önigazoló szakmai elit egyik tagja határoz meg és vizsgál felül folyamatosan.

A közlekedés esetében csaknem egy évszázad kellett ahhoz, hogy a motorizált járművek által kiszolgált korszakból eljussunk ahhoz a korszakhoz, amelyben a társadalom gyakorlatilag az autó rabszolgájává vált. Az amerikai polgárháború idején a gőzhajtású kerekek voltak a hatékonyság fokmérői. Az új gazdaságosság lehetővé tette a közlekedésben, hogy sokan a királyi hintó sebességével utazhassanak vasúton, és mindezt olyan kényelemmel tehették, amiről a királyok még álmodni sem mertek. A kívánatos helyváltoztatást fokozatosan a nagyobb járműsebességgel társították, majd végül azonosították. De mire a közlekedés a második vízválasztóján is túljutott, a járművek több távolságot hoztak létre, mint amennyit segítettek áthidalni; a közlekedés érdekében több időt használt fel az egész társadalom, mint amennyit „megtakarított”.

Elég, ha felismerjük e két vízválasztó létezését ahhoz, hogy új perspektívára tegyünk szert a jelenlegi társadalmi válságunkról. Egy évtized alatt több nagy intézmény közösen haladt át a második vízválasztóján. Az iskolák elvesztették az igényüket arra, hogy az oktatás hatékony eszközei legyenek; az autók megszűntek a tömegközlekedés hatékony eszközei lenni; a futószalag megszűnt elfogadható termelési mód lenni.

A hatvanas évek növekvő frusztrációra adott jellemző reakciója a további technológiai és bürokratikus eszkaláció volt. A hatalom önpusztító eszkalációja a magasan iparosodott nemzetek alapvető rituáléjává vált. Ebben az összefüggésben a vietnami háború egyszerre leleplező és elfedő: az egész világ számára láthatóvá teszi ezt a rituálét egy szűk háborús színtéren, ugyanakkor elvonja a figyelmet arról, hogy ugyanez a rituálé számos úgynevezett békés színtéren is lejátszódik. A háború lefolytatása azt bizonyítja, hogy a kerékpársebességre korlátozott konviviális hadsereget az ellenfél anonim hatalmának eszkalálódása szolgálja. És mégis számos amerikai azt állítja, hogy a távol-keleti háborúra elpazarolt forrásokat hatékonyan lehetne felhasználni az otthoni szegénység leküzdésére. Mások arra törekszenek, hogy a háború mostani 20 milliárd dollárját a nemzetközi fejlesztési segélyek növelésére fordítsák a jelenlegi alacsony 2 milliárd dollárról. Nem értik meg a szegénység elleni békés háború és a nézeteltérés elleni véres háború mögöttes intézményi struktúráját. Mindkettő eszkalálja azt, amit eliminálni kívánnak.

Bár a bizonyítékok azt mutatják, hogy a még több ugyanabból teljes vereséghez vezet, a növekedési mánia által megfertőzött társadalomban semmi sem tűnik kevesebbnek, mint a még több és még több. A kétségbeesett könyörgés nemcsak több bombáért és több rendőrért, több orvosi vizsgálatért és több tanárért kiált, hanem több információért és kutatásért is szól. A Bulletin of Atomic Scientists [Atudomtudósok Közlönye] főszerkesztője azt állítja, hogy jelenlegi problémáink többsége nemrég megszerzett, rosszul alkalmazott tudás eredménye, és arra a következtetésre jut, hogy az egyetlen orvosság az ezen információk által létrehozott zűrzavarra az, ha még több van belőlük. Divatossá vált azt mondani, hogy ahol a tudomány és a technológia problémákat okozott, ott csak még több tudományos ismeret és még jobb technológia segíthet túljutni rajtuk. A rossz menedzsment ellenszere a még több menedzsment. A speciális kutatás ellenszere a költségesebb interdiszciplináris kutatás, ahogyan a szennyezett folyók ellenszere a költségesebb, nem szennyező mosószerek. Az információraktárak összevonása, a tudáskészlet felhalmozása, a jelenlegi problémáknak a még több tudomány előállításával való leküzdésére tett kísérlet az arra tett végső kísérlet, hogy a válságot eszkalációval oldjuk meg.

Tillmann Ármin fordítása